Instituto Quadrix, Santa Casa de São Paulo

Mafalda, de 63 anos de idade, natural e procedente de João Pessoa – PB, viúva, costureira aposentada, católica, compareceu à consulta com o médico de família e comunidade, que fez os seguintes registros. S1) Trazer exames de rotina de HAS e DM.

S2) Cefaleia frontal pulsátil há cerca de dez dias, quase todos os dias, sem fonofobia ou fotofobia, náuseas ou outros fatores associados. Intensidade 4/10, que alivia com dipirona 500 mg. Pede tomografia computadorizada de crânio para “saber o que tem”.

S3) Dificuldades para dormir há cerca de duas semanas, desde a que filha se casou e saiu da casa dos pais. Está morando sozinha. Pede “calmante” (sic). Vizinha “emprestou” rivotril; gostaria de continuar tomando.

O) Exame físico: NDN HbA1C 8,3 / restante sp A) DM II fora da meta cefaleia tensional insônia – transtorno de ajustamento P) Aumento antidiabético oral + oriento MEV Faço escuta ativa, estimulo insight sobre momento de vida.

Ensino e entrego cartilha sobre higiene do sono. Tranquilizo sobre cefaleia (observação vigilante). Oriento sobre vacinas contra covid-19.

Nesse caso hipotético, consta(m) no plano somente o(s) nível(is) de prevenção